MONOMANÍA HOMICIDA

"Murder in the house" Jakub Schikaneder

El concepto de monomanía homicida fue acuñado por el psiquiatra francés Esquirol en el siglo XIX. Fue definida como un delirio parcial caracterizado por un conato más o menos violento a matar. 

El enfermo es llevado a actos que la razón y los sentimientos no determinan, que la conciencia reprueba, que la voluntad no tiene más la fuerza de reprimir y, por ello, los sujetos son arrastrados instintivamente al homicidio, ya que su voluntad es vencida por la violencia. En esta enfermedad mental sólo la voluntad estaría afectada.

Para Esquirol, las causas debilitantes de esta enfermedad se encuentran en el estado de la atmósfera, en ciertos desórdenes de la vida de nutrición, en el predominio de la sensibilidad nerviosa, la mala educación, los pesares, la exaltación religiosa, etc. Los individuos afectados de monomanía homicida tenían, según Esquirol, un carácter sombrío, melancólico, caprichoso y colérico, o por el contrario se habrían distinguido por su dulzura, bondad de las costumbres y hábitos.

Esta teoría fue muy controvertida y dio lugar a debate entre jueces, psiquiatras y abogados, pues muchos criminales podrían ser considerados enfermos y así evitar la pena de muerte, sustituyéndola por el encierro en una institución. A finales del siglo XIX dejó de utilizarse.

En realidad, la monomanía homicida fue un concepto que Esquirol utilizó para explicar crímenes inexplicables en los que, aparentemente, no existía móvil alguno para su comisión. 

En palabras de Foucault, la psiquiatría del siglo XIX "inventó esa identidad ficticia de crimen - locura, de un crimen que es todo él locura, de una locura que no es otra cosa que crimen".

LA SIMULACIÓN DE TRASTORNOS MENTALES

La simulación de enfermedad mental es un recurso muy utilizado por imputados en causas penales con el objetivo de evitar el castigo. Según José Ingenieros (1956) "el delincuente como todos los individuos que viven en una sociedad, está sometido al principio de la lucha por la vida, pudiendo recurrir a innumerables formas de simulación, útiles en la lucha, cuando circunstancias especiales lo hagan conveniente". De hecho la simulación constituye un efectivo método de supervivencia tanto en el ser humano como en el reino animal (mimetismo).

El DSM IV (1995) define la simulación como "la producción intencionada de síntomas físicos o psíquicos desproporcionados o falsos, motivados por incentivos externos, como no realizar el servicio militar, evitar un trabajo, obtener una compensación económica, escapar de una condena criminal u obtener drogas".

Por su parte, Vallejo Nájera clasifica las motivaciones para simular y a los simuladores en :

• sujetos con un íntimo sentimiento de inseguridad,
• delincuentes que recurren con mucha frecuencia a la simulación por su propia iniciativa o por sugerencias de otras personas,
• personas que se consideran superiores a los demás,
• los que simulan para atraer la atención de otros,
• los que simulan miedo a la muerte, al ridículo o la vergüenza,
• los que hacen de la simulación un medio de vida.

Sin embargo, es difícil detectar la simulación. En este sentido, se ha llevado a cabo varios experimentos. Uno de los más conocidos es el de David Rosenhan (Experimento Rosenhan) que envió sujetos simuladores a un centro psiquiátrico, diciendo que todos oían voces. Ni uno solo de los falsos pacientes de Rosenhan llegó a ser descubierto, fueron diagnosticados y tratados como psicóticos. Cuando advirtió al hospital que había mandado otros falsos pacientes, el centro consideró como simuladores enviados adrede a 41 de los 193 pacientes ingresados, cuando en realidad no había mandado ninguno.

Elementos de sospecha de Simulación de Trastornos Mentales

1. Incentivo externo. El contexto es coercitivo para el examinado, existe posibilidad de premio tangible o evitación de castigo, siendo diagnosticado de trastorno mental. Es elemento clave para la determinación de simulación.
2. El cuadro no encaja en psicopatología habitual. El cortejo sintomático no corresponde a ningún trastorno mental conocido.
3. Sintomatología estrafalaria. Son referidos síntomas o alteraciones de conducta que resultan inconsistentes entre sí, o no corresponden con los datos epidemiológicos. Por ejemplo, un paciente muy joven simula un cuadro demencial o un falso paciente psicótico asegura oir voces que integran un auténtico discurso, y no son referidos los típicos murmullos o los fenómenos de robo, sonoridad, imposición...del pensamiento. Las alucinaciones son presentadas como continuas, vagas, no asociadas a delirios; el paciente no intenta discriminar las voces. Las alucinaciones visuales referidas son dramáticas, atípicas, en blanco/negro y cambian al cerrar los ojos. Los delirios tienen un comienzo y un final abrupto y la conducta no es congruente con ellos.
4. Sobreactuación clínica. El falso paciente presenta un cuadro clínico muy llamativo, con gran riqueza de síntomas o con síntomas muy sofisticados. Se suelen simular cuadros muy inusuales como personalidad múltiple, mutismo, psicosis con llamativas alucinaciones visuales o auditivas o síndromes demenciales muy complejos.
5. Cuadro experimentado o conocido por el paciente: meta - simulación. El sujeto ha padecido ya antes el cuadro que ahora simula u otro parecido (por ejemplo, psicosis tóxica anterior/esquizofrenia actual) o bien trabaja en contextos clínicos o conoce el trastorno mental por referencias de familiares o amigos.
6. Personalidad antisocial. El trastorno antisocial de la personalidad o la psicopatía en términos de Hare se caracteriza entre otros rasgos por la tendencia a la manipulación y mentira, así como un elevado nivel de inteligencia puesto al servicio de sus intereses. En la investigación de Kucharski et al. el 56,6% del grupo probable simulador presentaba algún trastorno de la personalidad, especialmente antisocial (43,3%) y límite (6,66%), mientras que en el grupo honesto sólo un 26,6 % presentaba algún trastorno de personalidad.
7. Testimonio o cuadro clínico inestable, inconsistente o muy estructurado. A lo largo de la entrevista hay datos entre sí que no encajan, pero el relato global es demasiado repetitivo, como "aprendido".
8. Dudas o contradicciones. Especialmente al responder a preguntas dirigidas muy cerradas en relación con la sintomatología del cuadro clínico (trastornos del sueño, localización y carácter de las alteraciones sensoperceptivas, etc.)
9. Datos narrados, no vivenciados. No se aprecia una implicación emocional cuando verbaliza su sintomatología.
10. Plastia (correlatos emocionales) o curso no habitual. Las emociones no siguen el desarrollo típico progresivo o son inapropiados. El trastorno sigue un curso atípico (por ejemplo, un desarrollo delirante de aparición brusca o en una persona muy joven).
11. Alucinaciones auditivas: órdenes <<comete un delito...>>. El simulador refiere oir voces que le exigen cometer un hecho delictivo, por el que ahora es procesado (por ejemplo, ¡viola...! ¡mata...! etc.). Estos casos, por ejemplo la orden "comete una agresión sexual", constituyen elementos de sospecha, y aunque no es de ninguna forma excepcional que los pacientes psicóticos obedezcan las órdenes alucinatorias, con más frecuencia tratan de evadirlas, de múltiples formas. El simulador de psicosis frecuentemente elige cuadros paranoides refiriéndose una incidencia anormal de alucinaciones visuales dramáticas y de contenido atípico.
12. Exhibicionismo de cuadro clínico. El sujeto recrea su sintomatología con facilidad. Los delirios son inusualmente verbalizados. 
13. El paciente no busca soluciones. Un falso paciente psicótico que refiere alucinaciones, o un delirio primario de tipo persecutivo, por ejemplo, no informa de conductas de pánico, ni solicitud de ayuda, cambio de domicilio, etc.
14. Agotamiento. Especialmente es difícil mantener una fuga de ideas en un simulador de manía, el abatimiento de un depresivo o un delirio paranoide.
15. Referencias de otras personas. Observación. Si es posible, debe obtenerse información relevante de personas que hayan convivido con el sujeto. 
16. Ausencia de sintomatología actual: cuadro activo o deterioro. Durante la exploración actual el examinado asegura encontrarse perfectamente y no se aprecia ningún signo de deterioro ni personalidad premórbida de base ni alteración de la personalidad derivada del trastorno en cuestión.
17. Presentación, lenguaje y afectividad. Las respuestas serán más cortas, el tono de voz elevado, excesivos titubeos, errores gramaticales; es alto el nivel de frases negativas, frases irrelevantes, frases vagas, gestos como rascarse, frotarse, pestañeo....Existen discrepancias entre lenguaje verbal/no verbal; pupilas dilatadas; se distancia del interlocutor de forma pasiva.
18. Ausencia de sintomatología sutil. Sólo se fingen los síntomas más conocidos. Por ejemplo, el simulador de cuadro depresivo no hará alusión al insomnio, variaciones diurnas del ánimo, etc. 
19. Ausencia de respuesta al tratamiento. La persona no mejora significativamente o incluso empeora con el tratamiento convencional.
20. Test y escalas:

• Exageración uniforme: Las pruebas de búsqueda psicopatológica muestran elevación de casi todas las subescalas; el paciente fracasa en casi todas las subpruebas de las escalas de rendimiento.
• Escalas de validez sugieren simulación-exageración: Por ejemplo el índice de Gough de MMPI y MMPI-2 es superior a 10-13, según autores. El MMPI es la mejor prueba para detectar simuladores.
• Presentación sospechosa: Utilizando la escala de estimación de Kucharski et al.
• Respuestas aproximadas: En las pruebas de rendimiento, el simulador tiene tendencia a efectuar respuestas aproximadas.
• Escalas específicas: Como el SIRS, entrevista estructurada de los síntomas referidos. Evalúa trece estrategias para la detección de simuladores: 1) grado de defensividad, 2) la forma con la que el sujeto ha intentado aliviar los síntomas psicológicos, 3) el número de ocho síntomas atípico que se atribuye, 4) si se atribuye algún síntoma absurdo o fantástico, 5) pares de síntomas que suelen coexistir en síndromes reales, 6) grado de precisión con el que se describe los síntomas, 7) descripción del origen/origen usual, 8) visión estereotipada del síntoma, 9) número de síntomas "extremos" o "insostenibles", 10) atribución del síntoma "al azar", 11) estabilidad de los síntomas referidos en autoinformes, 12) nivel de honestidad en autoinformes, 13) descripción de síntomas observables por un evaluador y comparación con lo observado.

Esbec Rodríguez, E. y Gómez Jarabo, G. (1999). Signos de sospecha en la simulación de los trastornos mentales. Revista Española de Psiquiatría Forense, Psicología Forense y Criminología, 8, 35-44.

EL TRASTORNO EROTOMANÍACO Y SUS IMPLICACIONES LEGALES

El nacimiento de Venus (Sandro Botticelli)

La erotomanía es la forma patológica de amor no correspondido, también conocido como el síndrome de Clerambault. Fue Clerambault, psiquiatra francés, quien en 1942 definió este trastorno de la desilusión y lo clasificó como puro (que se caracteriza por presentar como patología única el delirio) o secundario (en la que se presenta como parte de un abanico más amplio de delirios). La erotomanía históricamente ha sido conceptualizada como un trastorno ilusorio propio de las mujeres en donde la mujer cree que un hombre, usualmente de una posición social superior, está apasionadamente enamorado de ella. De hecho, tal relación no existe, y el objeto amado, a lo sumo, sólo ha tenido un breve contacto con el individuo ilusorio (Hollender y Callahan, 1975; Seeman, 1978). Sin embargo, los hombres también desarrollan este trastorno. La erotomanía propia de los hombres tiene mejor probabilidad de dar como resultado una actuación violenta. Como fue el caso de John Hinckley, Jr que intentó asesinar al Presidente Ronald Reagan el 30 de marzo de 1981, después de su repetido fracaso por conquistar a la actriz Jodie Foster. Justo antes del tiroteo, él le escribe una nota: "Jodie, abandonaré  esta idea de atrapar a Reagan en un segundo si sólo así pudiese ganarme tu corazón y pudiese vivir el resto de mi vida contigo".

Este trastorno se incluyó en el DSM III-R como el subtipo del delirio erotomaniaco (paranoico) con el tema central de "una falsa ilusión erótica...que uno es amado por otro". Esta falsa ilusión enfoca la atención en una idealizada unión romántica o unión espiritual en vez de atracción sexual, y el objeto fijado es a menudo de superior estatus social o económico.  En el DMS IV aparece como un tipo de trastorno delirante (F22.0)

Diezt (1988a) realizó un estudio empírico de cartas enviadas a famosos y políticos, llegando a las siguientes conclusiones: 

• La erotomanía no debería ser considerada como un trastorno mental raro,
• No es un trastorno predominantemente propio de las mujeres,
• El más probable receptor de la violencia es la persona percibida como estorbo del objeto deseado,
• Menos del 5% de individuos erotomaniacos son violentos.

Este autor también observó que individuos erotomaniacos no necesariamente se mantienen obsesionados con un objeto, sino que pueden cambiar de objetivo.

Es habitual que estas personas intenten no entrar en contacto con el objeto amado, por lo que suelen escribir cartas y comprar regalos que no llegan a enviar. Cuando intentan contactar realmente y son rechazos por el objeto, suele aparecer el síntoma de la conducta paradójica, que consiste en interpretar todas las negativas verbales y físicas de amor como una prueba de éste.

Posibles Complicaciones Legales (Goldstein, 1987; Zona, 1993)  

Los hombres que muestran conductas irracionales debido a delirios erotomaníacos suelen ser diagnosticados de esquizofrenia, pero algunos parecen tener trastorno delirante. A menudo la conducta mostrada es de hostigamiento, pero aunque no haya violencia, la persistente intrusividad e incorregibilidad del individuo pueden resultar bastante alarmantes para la víctima, que está asustada por la situación y por las acusaciones públicas del otro (Pathé, 1997).

La conducta gravemente agresiva puede llevar al asalto, secuestro e incluso asesinato, a veces, del objeto amoroso o quizás de alguien que es visto como un rival. Se dan situaciones de acoso y en un considerable número de casos la víctima no sabe quién es el acosador.

Aunque las mujeres no son tan proclives a actuar con agresividad debido a sus delirios erotomaníacos, pueden manifestar sus falsas creencias de forma devastadora. Por ejemplo, una mujer con delirio puede declarar públicamente que un médico, psicólogo o maestro ha manifestado fuertes sentimientos eróticos hacia ella. Esta creencia puede ser resultado de un recuerdo delirante. Si tiene una personalidad no deteriorada, es coherente, cree totalmente en su propia historia y la presenta con la típica vehemencia y persistencia, puede ser virtualmente imposible persuadir al público y a las autoridades de que las acusaciones son totalmente falsas.