LA SIMULACIÓN DE TRASTORNOS MENTALES

La simulación de enfermedad mental es un recurso muy utilizado por imputados en causas penales con el objetivo de evitar el castigo. Según José Ingenieros (1956) "el delincuente como todos los individuos que viven en una sociedad, está sometido al principio de la lucha por la vida, pudiendo recurrir a innumerables formas de simulación, útiles en la lucha, cuando circunstancias especiales lo hagan conveniente". De hecho la simulación constituye un efectivo método de supervivencia tanto en el ser humano como en el reino animal (mimetismo).

El DSM IV (1995) define la simulación como "la producción intencionada de síntomas físicos o psíquicos desproporcionados o falsos, motivados por incentivos externos, como no realizar el servicio militar, evitar un trabajo, obtener una compensación económica, escapar de una condena criminal u obtener drogas".

Por su parte, Vallejo Nájera clasifica las motivaciones para simular y a los simuladores en :

• sujetos con un íntimo sentimiento de inseguridad,
• delincuentes que recurren con mucha frecuencia a la simulación por su propia iniciativa o por sugerencias de otras personas,
• personas que se consideran superiores a los demás,
• los que simulan para atraer la atención de otros,
• los que simulan miedo a la muerte, al ridículo o la vergüenza,
• los que hacen de la simulación un medio de vida.

Sin embargo, es difícil detectar la simulación. En este sentido, se ha llevado a cabo varios experimentos. Uno de los más conocidos es el de David Rosenhan (Experimento Rosenhan) que envió sujetos simuladores a un centro psiquiátrico, diciendo que todos oían voces. Ni uno solo de los falsos pacientes de Rosenhan llegó a ser descubierto, fueron diagnosticados y tratados como psicóticos. Cuando advirtió al hospital que había mandado otros falsos pacientes, el centro consideró como simuladores enviados adrede a 41 de los 193 pacientes ingresados, cuando en realidad no había mandado ninguno.

Elementos de sospecha de Simulación de Trastornos Mentales

1. Incentivo externo. El contexto es coercitivo para el examinado, existe posibilidad de premio tangible o evitación de castigo, siendo diagnosticado de trastorno mental. Es elemento clave para la determinación de simulación.
2. El cuadro no encaja en psicopatología habitual. El cortejo sintomático no corresponde a ningún trastorno mental conocido.
3. Sintomatología estrafalaria. Son referidos síntomas o alteraciones de conducta que resultan inconsistentes entre sí, o no corresponden con los datos epidemiológicos. Por ejemplo, un paciente muy joven simula un cuadro demencial o un falso paciente psicótico asegura oir voces que integran un auténtico discurso, y no son referidos los típicos murmullos o los fenómenos de robo, sonoridad, imposición...del pensamiento. Las alucinaciones son presentadas como continuas, vagas, no asociadas a delirios; el paciente no intenta discriminar las voces. Las alucinaciones visuales referidas son dramáticas, atípicas, en blanco/negro y cambian al cerrar los ojos. Los delirios tienen un comienzo y un final abrupto y la conducta no es congruente con ellos.
4. Sobreactuación clínica. El falso paciente presenta un cuadro clínico muy llamativo, con gran riqueza de síntomas o con síntomas muy sofisticados. Se suelen simular cuadros muy inusuales como personalidad múltiple, mutismo, psicosis con llamativas alucinaciones visuales o auditivas o síndromes demenciales muy complejos.
5. Cuadro experimentado o conocido por el paciente: meta - simulación. El sujeto ha padecido ya antes el cuadro que ahora simula u otro parecido (por ejemplo, psicosis tóxica anterior/esquizofrenia actual) o bien trabaja en contextos clínicos o conoce el trastorno mental por referencias de familiares o amigos.
6. Personalidad antisocial. El trastorno antisocial de la personalidad o la psicopatía en términos de Hare se caracteriza entre otros rasgos por la tendencia a la manipulación y mentira, así como un elevado nivel de inteligencia puesto al servicio de sus intereses. En la investigación de Kucharski et al. el 56,6% del grupo probable simulador presentaba algún trastorno de la personalidad, especialmente antisocial (43,3%) y límite (6,66%), mientras que en el grupo honesto sólo un 26,6 % presentaba algún trastorno de personalidad.
7. Testimonio o cuadro clínico inestable, inconsistente o muy estructurado. A lo largo de la entrevista hay datos entre sí que no encajan, pero el relato global es demasiado repetitivo, como "aprendido".
8. Dudas o contradicciones. Especialmente al responder a preguntas dirigidas muy cerradas en relación con la sintomatología del cuadro clínico (trastornos del sueño, localización y carácter de las alteraciones sensoperceptivas, etc.)
9. Datos narrados, no vivenciados. No se aprecia una implicación emocional cuando verbaliza su sintomatología.
10. Plastia (correlatos emocionales) o curso no habitual. Las emociones no siguen el desarrollo típico progresivo o son inapropiados. El trastorno sigue un curso atípico (por ejemplo, un desarrollo delirante de aparición brusca o en una persona muy joven).
11. Alucinaciones auditivas: órdenes <<comete un delito...>>. El simulador refiere oir voces que le exigen cometer un hecho delictivo, por el que ahora es procesado (por ejemplo, ¡viola...! ¡mata...! etc.). Estos casos, por ejemplo la orden "comete una agresión sexual", constituyen elementos de sospecha, y aunque no es de ninguna forma excepcional que los pacientes psicóticos obedezcan las órdenes alucinatorias, con más frecuencia tratan de evadirlas, de múltiples formas. El simulador de psicosis frecuentemente elige cuadros paranoides refiriéndose una incidencia anormal de alucinaciones visuales dramáticas y de contenido atípico.
12. Exhibicionismo de cuadro clínico. El sujeto recrea su sintomatología con facilidad. Los delirios son inusualmente verbalizados. 
13. El paciente no busca soluciones. Un falso paciente psicótico que refiere alucinaciones, o un delirio primario de tipo persecutivo, por ejemplo, no informa de conductas de pánico, ni solicitud de ayuda, cambio de domicilio, etc.
14. Agotamiento. Especialmente es difícil mantener una fuga de ideas en un simulador de manía, el abatimiento de un depresivo o un delirio paranoide.
15. Referencias de otras personas. Observación. Si es posible, debe obtenerse información relevante de personas que hayan convivido con el sujeto. 
16. Ausencia de sintomatología actual: cuadro activo o deterioro. Durante la exploración actual el examinado asegura encontrarse perfectamente y no se aprecia ningún signo de deterioro ni personalidad premórbida de base ni alteración de la personalidad derivada del trastorno en cuestión.
17. Presentación, lenguaje y afectividad. Las respuestas serán más cortas, el tono de voz elevado, excesivos titubeos, errores gramaticales; es alto el nivel de frases negativas, frases irrelevantes, frases vagas, gestos como rascarse, frotarse, pestañeo....Existen discrepancias entre lenguaje verbal/no verbal; pupilas dilatadas; se distancia del interlocutor de forma pasiva.
18. Ausencia de sintomatología sutil. Sólo se fingen los síntomas más conocidos. Por ejemplo, el simulador de cuadro depresivo no hará alusión al insomnio, variaciones diurnas del ánimo, etc. 
19. Ausencia de respuesta al tratamiento. La persona no mejora significativamente o incluso empeora con el tratamiento convencional.
20. Test y escalas:

• Exageración uniforme: Las pruebas de búsqueda psicopatológica muestran elevación de casi todas las subescalas; el paciente fracasa en casi todas las subpruebas de las escalas de rendimiento.
• Escalas de validez sugieren simulación-exageración: Por ejemplo el índice de Gough de MMPI y MMPI-2 es superior a 10-13, según autores. El MMPI es la mejor prueba para detectar simuladores.
• Presentación sospechosa: Utilizando la escala de estimación de Kucharski et al.
• Respuestas aproximadas: En las pruebas de rendimiento, el simulador tiene tendencia a efectuar respuestas aproximadas.
• Escalas específicas: Como el SIRS, entrevista estructurada de los síntomas referidos. Evalúa trece estrategias para la detección de simuladores: 1) grado de defensividad, 2) la forma con la que el sujeto ha intentado aliviar los síntomas psicológicos, 3) el número de ocho síntomas atípico que se atribuye, 4) si se atribuye algún síntoma absurdo o fantástico, 5) pares de síntomas que suelen coexistir en síndromes reales, 6) grado de precisión con el que se describe los síntomas, 7) descripción del origen/origen usual, 8) visión estereotipada del síntoma, 9) número de síntomas "extremos" o "insostenibles", 10) atribución del síntoma "al azar", 11) estabilidad de los síntomas referidos en autoinformes, 12) nivel de honestidad en autoinformes, 13) descripción de síntomas observables por un evaluador y comparación con lo observado.

Esbec Rodríguez, E. y Gómez Jarabo, G. (1999). Signos de sospecha en la simulación de los trastornos mentales. Revista Española de Psiquiatría Forense, Psicología Forense y Criminología, 8, 35-44.